OBESITA' - MALATTIA DA DISADATTAMENTO - CIBOMANIA


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TERAPIA

PREVENZIONE PRIMARIA

Come in tutte le condizioni morbose, ancora più nelle malattie da disadattamento la miglior cura è sempre la prevenzione primaria. Questa, nel nostro caso, si fonda sulla più ampia conoscenza, a tutti i livelli, dei meccanismi d'insorgenza della malattia, e, in particolare, delle occasioni scatenanti.
Si rimanda, pertanto a quanto già esposto nel relativo capitolo. Gli interventi successivi potranno ripristinare il giusto peso corporeo, ma in nessun caso potranno ristabilire la omeostasi metabolica, ormai persa definitivamente: il peso raggiunto sarà mantenuto solo attraverso un costante e impegnativo controllo dell'alimentazione (cibomania). Unica eccezione, secondo la nostra esperienza, può riscontrarsi in bambini che praticano proficuamente la cura in età prepubere.

PREVENZIONE SECONDARIA

QUALUNQUE PAZIENTE BEN MOTIVATO E IN POSSESSO DI NORMALI FACOLTA' INTELLETTIVE E VOLITIVE, PUO' RICUPERARE IL PESO DESIDERATO O ACCETTABILE, E POI MANTENERLO NEL TEMPO, DISPONENDO DI UNO STRUMENTO DIETETICO IDONEO E DI UN ADEGUATO SOSTEGNO EDUCATIVO-COMPORTAMENTALE.

Poiché anche la migliore regola dietetica fallisce se manca la giusta disposizione del paziente a seguirla, grande importanza assume, ai fini della riuscita della stessa terapia, la ricerca delle MOTIVAZIONI che lo hanno indotto alla cura.
La MOTIVAZIONE ESTETICA viene spesso indicata spontaneamente dalla donna, ma essa è presente in tutti i casi, anche quando si ostenta la completa indifferenza verso questo aspetto del problema: alla fine della cura tutti manifestano la propria soddisfazione per essere rientrati nel peso forma.
L'uomo ingrassa prevalentemente al tronco, specie in regione epigastrica, la donna, prevalentemente nei distretti trocanterici e all'ipogastrio. Questa peculiare distribuzione, nella donna, può essere particolarmente accentuata, sia per motivi eredo-familiari, costituzionali e neuroendocrini, sia per l'effetto laccio, provocato da indumenti stretti che ostacolano la circolazione venosa e linfatica. In tali condizioni basta una modesta eccedenza, anche di pochissimi chili, per evidenziare l'inconveniente estetico. Come abbiamo già detto, anche questi casi con adiposità abbastanza limitata, sono di pertinenza sanitaria e il medico, se ne è capace, deve prestare la sua opera. Il difetto estetico, limita, infatti, la libertà di muoversi, di vestire, di partecipare con serenità alle varie espressioni della vita sociale (mare, sport, concorsi di selezione, ecc.). Solo quando esso non è emendabile (scarsezza di adipe negli altri distretti corporei!), bisognerà limitarsi a curare la 'non accettazione del proprio corpo'.
Il fatto che sia questa motivazione a determinare il paziente a rivolgersi al medico rappresenta, in realtà, un fatto positivo; senza di essa dovremmo curare solo l'obesità complicata. Il momento privilegiato per intervenire con la prevenzione secondaria è, appunto, quello dove si agisce su modeste eccedenze ponderali che, in un primo momento, si propongono solo come un problema estetico, ma che, se non trattate, possono sfociare nella vera obesità o, peggio, nei disturbi patologici del comportamento alimentare.

La SALUTE rappresenta l'altra motivazione frequentemente addotta, talvolta da sola, più spesso in concorso con quella estetica. Le dislipemie, il diabete, l'ipertensione, le cardiopatie, le affezioni osteoarticolari, le dispepsie, le bronchiti croniche rappresentano, in ordine decrescente, le condizioni che più frequentemente accompagnano la richiesta di prestazione dietetica. Direttamente originate dal sovrappeso o da questo aggravate, anche esse, una volta instaurate, necessiteranno di essere tenute sempre sotto controllo, come lo stesso problema ponderale. Ciò conferma, ancora una volta, l'importanza della prevenzione primaria o di quella secondaria instaurata il più precocemente possibile.
Poiché, come già detto, l'esito della cura dipende, in gran parte, dalle motivazioni che la sostengono, sarà compito del dietologo rafforzare quelle già esistenti e aggiungerne delle nuove. Anche quando la motivazione sanitaria appare sufficientemente valida per la tenuta della dieta (ex infartuati, soggetti in attesa di intervento chirurgico, ecc.), gioverà ugualmente ricordare al paziente i favorevoli effetti della cura sulla efficienza fisica, sul modo di vestire, di muoversi, in altre parole, sulla qualità della vita.

Nella nostra esperienza si è dimostrata, in tutti i soggetti, stimolante e di grande aiuto psicologico una nuova, originale motivazione:

CALARE DI PESO PER SOFFRIRE MENO LA FAME IN FUTURO

Questa motivazione, più della salute e dell'estetica, rappresenta il maggior incentivo per la modifica del comportamento alimentare e per la promozione di un nuovo stile di vita. Rende più convinta la partecipazione del paziente durante il calo ponderale e agevola il mantenimento definitivo dei risultati.
Chi ha o ha avuto problemi di peso non ha difficoltà a riconoscere la fondatezza e l'importanza di questa nuova motivazione. Egli, infatti, col progressivo aumento del peso, non solo ha verificato il peggioramento delle condizioni sanitarie ed estetiche, ma ha anche dovuto constatare la sempre maggiore difficoltà ad arrestare il processo di ingrassamento. Il continuo adattamento digestivo, volumetrico, secretorio e motorio, la progressiva esclusione di altri interessi che non siano legati al cibo, nonché le negative ripercussioni di ordine psicologico, concorrono, infatti, ad aggravare la cibomania: è l'animale che si morde la coda.
Per contro, da un lato, il graduale miglioramento del comportamento alimentare, promosso dalla dieta rieducativa e dalle nuove conoscenze sulla vera natura della malattia, dall'altro, il risveglio di interessi esistenziali, culturali, sportivi, lavorativi, favorito dal ritorno al peso normale, renderanno più facile e gratificante il rapporto col cibo.

ALLESTIMENTO DIETA

La PERSONALIZZAZIONE della regola dietetica rappresenta una peculiarità irrinunciabile della corretta terapia. Essa potrà essere realizzata solo attraverso una scrupolosa inchiesta anamnestica patologica, alimentare e motoria, e un attento esame obiettivo, che, oltre i riscontri patologici di condizioni già denunciate anamnesticamente o da esami allegati, accerti lo stato di sanguificazione, i valori pressori, eventuali segni carenziali (cute, mucose) o altre circostanze in qualche modo attinenti l'alimentazione, e, infine, fornisca tutti i dati antropometrici necessari per i calcoli metabolici (peso, altezza, valutazione del pannicolo adiposo, circonferenze). Il punto debole della visita dietologica è certamente rappresentato dalla valutazione del reale dispendio energetico, in quanto tale valutazione, di per sé abbastanza complessa, non poggia su dati obiettivamente controllabili, ma su quanto viene riferito, spesso con scarsa precisione, dal paziente.
Personalizzare la dieta significa, soprattutto, rispettare, compatibilmente col corretto apporto e l'equilibrata ripartizione dei principi alimentari, le abitudini del paziente, quando esse siano giuste, ed evitare la prescrizione di alimenti per i quali il paziente non abbia dimestichezza o che creino difficoltà di approvvigionamento. Anche in presenza di prescrizioni dietetiche specifiche, è necessario che le abitudini alimentari del paziente non siano sconvolte troppo drasticamente, perché l'esperienza non sia vissuta come una imposizione solo temporanea, in attesa di tornare quanto prima in libertà: sarebbe preferibile che la cura non avesse neppure inizio.

La distribuzione dei pasti nella giornata, costituisce, anch'essa, una consuetudine del tutto individuale, non facile da modificare. Non deve, certo, essere considerato un serio ostacolo alla cura il fatto che, in non pochi casi, è impossibile far accettare una razionale ripartizione degli alimenti nei quattro pasti (ad es., colazione: 20%; pranzo: 35%; merenda: 15%; cena: 30%). Peraltro, la distribuzione dei pasti varia da paese a paese a seconda delle tradizioni locali, delle consuetudini lavorative, delle differnze climatice ecc. Nei paesi anglosassoni, ad esempio, sono più importanti la colazione e il pasto serale rispetto al pranzo, che corrisponde ad un semplice spuntino. Talvolta, purtroppo, non riesce neppure facile introdurre la colazione, quando questa non viene consumata ormai da molti anni o si riduce a uno o due caffè con o senza zucchero (cosa impensabile per gli anglosassoni!).
A questo proposito bisogna chiarire che l'obeso non è particolarmente afflitto da cibomania nelle ore della mattina, in quanto il disturbo, in gran parte, agisce alla fine di ogni pasto, per il ritardato senso di sazietà. Anche dopo un pasto serale piuttosto abbondante, il paziente lascia spesso la tavola non sazio e solo dopo che avanzano, nelle ore notturne, i lunghi e laboriosi processi digestivi e assimilativi, con le conseguenti modifiche biochimiche a livello ematico e cerebrale, finalmente, al risveglio, si ritrova libero dalla cibomania. Tuttavia, facendo presente che il rischio di ipoglicemia o ipotensione è molto maggiore durante la dieta, per il lungo digiuno che intercorre tra pasto serale (che non è più quello di una volta) e pranzo del giorno successivo, si riesce, abbastanza spesso, a far accettare l'introduzione di una piccola colazione.

La mancanza o inadeguatezza dell'apporto di verdure e, o di frutta rappresenta una errata abitudine alimentare abbastanza diffusa. Talvolta, in fase di ingrassamento, si mangia tanto pane, primo piatto e secondo, che non resta più voglia di contorno o frutta: semmai c'è ancora spazio per il dolce!
L'avversione per gli ortaggi e le verdure è particolarmente presente nei giovanissimi. è importante spiegare che questi alimenti, richiedendo un sensibile impegno digestivo, favoriscono il senso di sazietà, e che, inoltre, essendo ricchi di fibre, si oppongono alla stitichezza, la quale rappresenta un effetto collaterale frequente della dieta ipocalorica (mangiando meno, l'intestino diventa pigro), e, infine, che essi, assicurando un grande apporto di vitamine, sali minerali e oligoelementi (antiossidanti!), rappresentano una potente arma preventiva contro le peggiori malattie e preservano l'organismo non solo sul piano sanitario ma anche estetico.
Il messaggio viene generalmente accolto con favore anche dai più piccoli, i quali, peraltro, sono più facilmente stuzzicati da contorni assortiti, bicolori, tricolori, ottenuti sminuzzando un pò dell'uno un pò dell'altro. L'organismo, traendo beneficio dalle modifiche apportate, si adatterà facilmente ad esse.

Errori alimentari da contrastare sono:
- evitare pane e pasta 'che fanno ingrassare';
- evitare l'acqua ai pasti 'per non assimilare';
- consumare a piacere la frutta 'che, tanto, non fa ingrassare';
- alimentazione dissociata (l'uomo primitivo mangiava quello che trovava e solo quello);
- vegetarianesimo spinto, crudismo, ecc.

Per agevolare la tenuta della dieta sarà, comunque, vantaggioso:
- la mattina, pesare e mettere da parte pane, frutta e verdura della giornata;
- consumare i pasti gustando i cibi, senza avere più paura d'ingrassare: la cibomania ne trarrà grande beneficio;
- finito il pasto, lasciare subito la tavola, lavarsi i denti e impegnarsi in attività di lavoro o ricreativa, programmata prima del pasto.

L'allestimento della dieta, anche disponendo di software personali, richiede molto tempo, e, quindi, sarà effettuato successivamente alla visita ma appena possibile, in modo da avere presenti anche i dettagli e le impressioni non annotate nella cartella clinica circa l'adesione partecipativa del paziente, le sue aspettative in merito ai tempi della cura, le ragioni di eventuali pregressi fallimenti, la prevalenza dell'adipe in taluni distretti piuttosto che in altri, le condizioni psichiche, eventuali cure in corso, preferenze alimentari, ecc., elementi, tutti, di grande rilievo valutativo al momento di stabilire l'entità della restrizione calorica, la scelta e la ripartizione degli alimenti.

LA RESTRIZIONE CALORICA rappresenta, sicuramente, la fase più importante e impegnativa nell'elaborazione della dieta, tenendo presente che 100 calorie in più o in meno non sono irrilevanti ai fini della riuscita della cura. Qualsiasi dieta ipocalorica, se scrupolosamente osservata, farà calare temporaneamente di peso, ma solo quella caloricamente adeguata, ben equilibrata nei principi alimentari, sufficientemente libera nella scelta degli alimenti e nell'articolazione dei pasti e, nei giusti limiti, rispettosa delle abitudini del paziente, sarà seguita con spirito di sopportazione tollerabile e col massimo effetto rieducativo, fino al raggiungimento del traguardo concordato, anche quando, per l'entità del sovrappeso, siano richiesti molti mesi o qualche anno di cura.
Non contano tanto i chili calati entro un certo lasso di tempo, quanto l'aspetto risolutivo della cura. Calare di peso per ritrovarsi in breve tempo nelle stesse condizioni di prima è certamente peggio che non fare alcuna cura. Tale esperienza è controproducente dal punto di vista psicologico (disillusione, perdita di fiducia in se stessi, cronicizzazione dei disturbi comportamentali) e fisico (perdita di consistenza del sottocute, pericolosità del sovraccarico metabolico particolarmente importante nella fase di ingrassamento).
L'adeguatezza calorica e compositiva della dieta e la fattiva e, in qualche misura, sofferta partecipazione del paziente, rappresentano, sicuramente, i requisiti più importanti per il conseguimento dell'obiettivo programmato e il mantenimento dei risultati nel tempo.
Solo una attenta e paziente elaborazione computerizzata di tutti i dati rilevati consentirà la corretta prescrizione calorica e compositiva.
Sorprende, quindi, la disinvoltura con cui, non raramente, il ricercatore o l'internista capo-scuola decidono la restrizione calorica, ad es., prescrivendo tout court 1200 Kcal alla donna e 1500 all'uomo, senza tener conto del consumo energetico individuale, della statura, del peso, della costituzione, dell'età o di particolari esigenze personali. Forse è questa la ragione per cui nei congressi di rilevanza nazionale e internazionale viene costantemente denunciato l'effetto yo-yo della dieta e il progressivo incremento dei disturbi del comportamento alimentare, arrivando a ipotizzare non solo la inutilità della terapia dietetica dell'obesità ma, addirittura, la sua pericolosità.
Una dieta qualunque non può essere che dannosa; utile è solo quella appropriata: una cosa è ricettare, altra è prescrivere la medicina giusta! Nella nostra pratica il contenuto calorico della dieta varia da 1100 a 2300 Kcal; eccezionalmente scende sotto le 1100 e raramente supera le 2300. In altre regioni, dove la media staturale è superiore a quella sarda, può essere richiesto un numero di calorie ancora maggiore.

Dall'inizio dell'attività (oltre 40 anni), non avendo mai avvertito la necessità di ricorrere ad altre metodiche, abbiamo sempre calcolato il METABOLISMO BASALE mediante la seguente formula:
MB = 71.84 * PIS^ .425 * H^ .725 / 10000 * 24 * (Kcal/mq/h)
Aggiungendo 12 Kcal per Kg di peso eccedente, perveniamo al metabolismo basale teorico riferito al peso reale.

Tra gli elementi costitutivi del METABOLISMO TOTALE (MT), a parte il MB, l'azione dinamico specifica degli alimenti (ADS) o termogenesi alimentare e l'attività fisica, bisognerà anche tener conto del CONTEGNO MOTORIO, che dà ragione del differente dispendio energetico, a parità di altre condizioni, nei singoli individui: esso consiste nel diverso atteggiamento fisico o motorio assunto nella posizione assisa o in piedi, in assenza di attività fisica. C'è chi sta seduto, del tutto immobile, con le braccia conserte o poggiate sulla scrivania a reggere il peso del capo, e chi, invece, sull'altro versante, fa fatica a stare a lungo seduto o tiene una gamba accavallata sull'altra, in continua, rapida oscillazione, o si dondola perennemente sulla sedia. Durante la visita bisognerà stimare anche questo aspetto del consumo energetico, che verrà, poi, tenuto presente nei calcoli.
L'inchiesta motoria va condotta minuziosamente, considerando una giornata lavorativa standard, a partire dalla sveglia e fino al riposo notturno, stabilendo con precisione quante ore si trascorrono in piedi e quante seduti, con attività fisica e senza, quante a letto (compreso l'eventuale riposo pomeridiano). La complessità dell'indagine deriva soprattutto dal fatto che bisogna di volta in volta considerare più attività, ad es., lavoro casalingo, palestra, passeggiata, ecc., attività che, peraltro, solitamente variano da giorno a giorno, o vengono svolte saltuariamente. Né può essere trascurata l'intensità e la modalità di espletamento con cui le stesse vengono svolte. Come si vede, la valutazione del dispendio energetico costituisce oggettivamente il lato debole dell'accertamento dietologico, ma, stante la sua importanza, merita la massima attenzione e tutto il tempo necessario per essere determinata con la maggiore attendibilità possibile.

Per valutare il MT:
- sottraiamo dal MB: ore di sonno (OC) * K * .07 (nelle ore di sonno il metabolismo si abbassa di circa il 7%);
- aggiungiamo: ore seduto: (OS) * K * IS, dove IS è un indice che varia da .30 a .45, a seconda del contegno motorio;
- aggiungiamo ore in piedi: (OP) * K * IP, dove IP varia da .45 a .60 a seconda del contegno motorio;
- aggiungiamo ore attività: (OA) * K * IA, dove IA rappresenta l'indice metabolico dell'attività svolta o la media ponderata di più indici, se, come spesso avviene, vengono praticate attività diverse.
Questa, dunque, la formula per il MT:
MT = MB - OC * K * .07 + OS * K * IS + OP * K * IP + OA * K * IA

L'entità della sottrazione calorica , come già detto, deve rispettare i molteplici aspetti della cura rieducativa e, in primo luogo, la tollerabilità della dieta. èimportante che essa non venga calcolata solo in senso assoluto, ma anche e, soprattutto, in termini percentuali rispetto al consumo calorico globale. Infatti, la tollerabilità della dieta non dipende dal numero di calorie sottratte, ma dalla percentuale che esse rappresentano in rapporto al MT (non al MB, come risulta in qualche programma del commercio!). Ad es., una sottrazione di 800 Kcal può essere considerata modesta, o, comunque, tollerabile se riferita a un MT di 3200 Kcal (25%), molto rigorosa, invece, e difficilmente sostenibile a lungo termine, se praticata su un metabolismo di 1600 Kcal (50%). Teoricamente e a parità di altre condizioni, la restrizione potrebbe essere tollerata in eguale misura se, a fronte delle 800 Kcal del primo caso, nel secondo ne venissero sottratte solo 400.
Nella nostra pratica professionale la quantità di Calorie sottratte varia dal 10-15% al 25-35%, ma nella stragrande maggioranza dei casi è compresa tra 25 e 32%. Questa, infatti, risulta la sottrazione più idonea a conciliare sopportabilità della dieta, tolleranza sanitaria ed estetica, effetto rieducativo e, infine, sufficiente gratificazione sul piano dimagrante.
Nei bambini e nelle persone anziane è preferibile, per ovvi motivi, non superare mai il 25% di sottrazione calorica ed, anzi, in età pubere e prepubere, è indicata una sottrazione ancora meno restrittiva (8-20%), potendo già essere considerato positivo l'arresto del processo di ingrassamento, in attesa che la crescita staturale ricrei il giusto equilibrio corporeo.

In condizioni di sofferenza psicologica, specie di tipo depressivo, sarà ugualmente conveniente far accettare al paziente i risultati di una dieta non particolarmente stretta (15-20%), per non rischiare di aggiungere altri motivi di stress. Tuttavia, se da parte del paziente viene espresso il desiderio di conseguire un calo più soddisfacente e viene offerta la disponibilità a una restrizione più severa, si può praticare una sottrazione anche fino al 30%, ravvicinando i controlli periodici a 15-20 giorni (anziché al mese). La maggior parte di questi pazienti rispondono molto bene alla cura, traendone immediato beneficio sotto il profilo fisico e psichico. In alcuni casi si assiste a delle vere remissioni sintomatologiche, tanto da indurre lo specialista psichiatra a ridurre o, talvolta, a sospendere del tutto il trattamento farmacologico. Spesso si tratta di soggetti il cui processo di ingrassamento era stato scatenato dalle stesse cure sedative e antidepressive (OS n.3), mentre, in altri casi, le medesime turbe psichiatriche sono fatte risalire all'insorgenza del problema ponderale e ai successivi falliti tentativi di ricuperare il normale peso corporeo.

Esistono, tuttavia, delle situazioni particolarmente difficili, in cui al desiderio di riacquistare il normale peso corporeo non si accompagna il pur minimo impegno volitivo. Generalmente si tratta di soggetti trattati a più riprese con farmaci anoressanti ad azione sul sistema nervoso centrale, specie di tipo amfetaminico, che, più di altri farmaci, oltre le immancabili ripercussioni cardiocircolatorie e psichiche, manifestano una azione totalmente diseducativa sul comportamento alimentare. A ogni fine ciclo si va necessariamente incontro a un ulteriore aggravamento della cibomania e a un progressivo affievolimento della volontà, fino al suo totale azzeramento. La rieducazione alimentare, indispensabile ai fini del mantenimento dei risultati, viene assicurata, come già detto, solo attraverso la sofferta partecipazione del paziente. Non esistono alternative.
In questi casi la filosofia dell'oggi ('intanto, adesso, mi gratifico mangiando... magari, forse, lunedì...') prevarrà sempre su quella del domani (qualità della vita, salute, soffrire meno la fame in futuro). Il medico deve accontentarsi di fornire, assieme alla necessaria informazione sui problemi dell'alimentazione, un forte sostegno psicologico, volto all'accettazione del proprio corpo e al superamento del momento difficile. La sua opera sarà altamente meritoria se servirà anche solo ad arrestare il processo di ingrassamento.

Altra condizione in cui è richiesta una modesta sottrazione calorica (10-20%), è rappresentata dalla spiccata prevalenza di adiposità distrettuale, tipicamente, nella donna, alla radice delle cosce, nei punti trocanterici. Per contro, la severa restrizione dietetica, vincolando il metabolismo a una eccessiva richiesta di grassi corporei, renderà meno selettiva la loro disponibilità e farà sì che essi siano ceduti indifferentemente dai vari distretti, se non, addirittura, in misura maggiore nelle parti meglio irrorate, che già ne contengono meno. La dieta dovrà essere tanto meno rigorosa, quanto maggiore è la sproporzione nella distribuzione del grasso e, inoltre, dovrà essere accompagnata dall'adozione di misure igieniche, quali un appropriato incremento dell'attività fisica e la eliminazione dell'effetto laccio, causato da indumenti elastici o, comunque, stretti: i risultati non mancheranno, e, spesso, saranno superiori a ogni aspettativa. Tuttavia, quando le pieghe adipose, negli altri distretti corporei, sono al di sotto della norma, è difficile raggiungere apprezzabili risultati, senza correre seri rischi di ordine sanitario ed estetico. In questi casi, oltre alle misure igieniche può essere consigliata la massoterapia attivante la circolazione.

L'intervento chirurgico nelle adiposità distrettuali (lipectomia, liposuzione), secondo la nostra esperienza, può essere causa di aggravamento di questi inestetismi. Il chirurgo estetico, alla televisione, ci mostra le fotografie scattate prima e dopo l'intervento, che, effettivamente, ottengono un effetto molto convincente, ma non sempre trova conveniente mostrare i risultati a distanza di qualche anno. Infatti, con questi interventi, assieme al grasso vengono eliminati anche gli adipociti che lo contengono e, pertanto, l'avanzare indisturbato del processo di ingrassamento (nessuno ha insegnato al paziente come arrestarlo), metterà presto in sgradevole risalto il netto divario tra la zona trattata, priva di adipociti, e i distretti contigui, il cui pannicolo adiposo, dovendo anche vicariare la funzione degli adipociti asportati chirurgicamente, andrà rapidamente incontro a un rigoglioso sviluppo. Lo stuolo di pazienti che presentano tali inestetismi (effetto cavolfiore o gambaletto ai trocanteri, effetto tartaruga all'addome), verosimilmente non più emendabili, è in continuo aumento.
I risultati favorevoli della terapia chirurgica, saranno tanto più duraturi, quanto più fondata sarà l'aspettativa di mantenimento del peso corporeo, ciò che, in qualche misura, può essere garantito solo a seguito di cura dietetica partecipativa e rieducativa.

Sull'altro versante esistono, invece condizioni in cui è possibile e necessario praticare una restrizione calorica più severa senza, tuttavia, superare mai il 35-40% del dispendio energetico totale.
Non è infrequente il caso del paziente il cui calo ponderale è stato sollecitato dal chirurgo (ortopedico, cardiochirurgo), in attesa di intervento a breve scadenza. Altre situazioni in cui viene sollecitato un calo rapido sono l'attesa di chiamata a visita medica di selezione o a concorso per assunzione in particolari attività, prossime nozze, ecc. Trattasi sempre di soggetti che offrono la massima disponibilità alla cura; ciò nonostante, è consigliabile, in questi casi, non distanziare le visite di controllo oltre i 20 giorni.
In genere, una severa riduzione dell'apporto calorico è meglio tollerata nell'obeso di alto grado, rispetto a quelli che presentano scarsa eccedenza ponderale, in quanto questi risentono facilmente dei bruschi cali di peso, non solo dal punto di vista sanitario (ipotensione, anemia, astenia, insonnia), ma anche sotto il profilo estetico, con effetti sgradevoli su viso, seno e, talvolta, sullo stesso profilo corporeo, verosimilmente per un maggior coinvolgimento del tessuto muscolare nel calo di peso.
In tutti i casi è bene tenere presente che l'effetto rieducativo della cura è tanto maggiore quanto minore è la restrizione calorica; la rieducazione alimentare, infatti, non può prescindere dalla completezza compositiva della dieta, sia quantitativa che qualitativa. Per questo motivo il MB teorico può essere assunto come limite restrittivo da non varcare, salvo che nei casi di particolare urgenza o in quelli che presentano uno scarto molto limitato tra MT e MB (pazienti ospedalizzati, gravi deficit motori, ecc.).

LA MODALITA' DI ASSUNZIONE DEGLI ALIMENTI costutuisce un altro aspetto caratterizzante della cibomania. Salvo poche eccezioni, chi è afflitto dal disturbo è portato a consumare il pasto in fretta e con disordine, come se attardarsi nel gustare il cibo aumentasse il rischio di ingrassare (rapporto conflittuale col cibo). Cala la gratificazione orale del cibo e la bocca diventa, poco a poco, la tramoggia dello stomaco!
Far trascorrere almeno trenta secondi prima di assaggiare il cibo già servito può agevolare il ripristino dei tempi fisiologici di masticazione, degustazione, digestione, assorbimento, generalmente rispettati nel soggetto normale. Partecipare alla conversazione, centellinando il piacere del cibo e della compagnia, senza più preoccuparsi di riempire lo stomaco, posare ogni tanto le posate (o perché le avrebbero chiamate così?!), tenere presente e osservare scrupolosamente e con soddisfazione il programma alimentare di ogni pasto, servirà a registrare meglio quanto si mangia e, quindi, a predisporre i centri nervosi a una più tempestiva trasmissione del senso di sazietà.

LA RIPARTIZIONE DELLE CALORIE giornaliere nei tre principi alimentari, proteine, glucidi e grassi, costituisce ugualmente un aspetto importante della rieducazione alimentare. La piena disponibilità degli alimenti non elimina, infatti, il rischio di malnutrizione per eccesso (zuccheri, proteine, bevande alcoliche, sodio, ecc.) o in difetto (vit A, calcio, ferro, ecc.). Ciò assume maggiore importanza sotto trattamento dietetico.
Come è noto, viene unanimemente consigliata una suddivisione delle calorie pari al 12-15% per le proteine, 25-30% per i lipidi e il 55-60% per i glucidi. Questa regola viene largamente disattesa nelle diete prescritte da persone non competenti, giungendo, talvolta all'abolizione pressochè totale di uno di questi principi a favore degli altri. Tale scompenso, unitamente alla restrizione calorica troppo drastica, oltre a far mancare la funzione rieducativa necessaria per il mantenimento dei risultati nel tempo, rappresenta la causa più frequente di spiacevoli conseguenze sanitarie ed estetiche, a volte molto gravi, a seconda della durata e della severità dello squilibrio metabolico.
A nostro parere, tuttavia, se non esistono particolari controindicazioni, la cura si avvantaggia di un maggiore apporto di proteine, anche fino al 18-20% delle calorie globali. Peraltro, in nessun caso è consigliabile scendere sotto 1 g per Kg di peso corporeo, ad evitare un coinvolgimento del tessuto muscolare nei processi catabolici. Un più largo impiego di proteine viene, inoltre, suggerito da altre due considerazioni. Da un lato le calorie delle proteine vengono disperse in cospicua misura con la termogenesi alimentare (circa 25% contro 3-5% dei lipidi e 5-10% dei carboidrati), dall'altro, le proteine in genere, e quelle della carne in particolare, favoriscono l'insorgenza del senso di sazietà, migliorando la sopportabilità della dieta.

Infine, il paziente dovrà imparare a differenziare gli alimenti anche a seconda della loro densità calorica, distinguendo, ad es., il finocchio o la zucchina dalla patata o dai piselli, il cocomero dalla banana o dai fichi, la fettina di carne magra dalla salsiccia. La dieta dovrà, quindi assicurare la più ampia scelta di alimenti tra i diversi gruppi omogenei per composizione bromatologia, senza far mancare quelli abitualmente assunti, se compatibili con una sana alimentazione.

(Vedi anche "CIBOMANIA" - Ettore Gasperini Editore - Cagliari 1997)

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