OBESITA' - MALATTIA DA DISADATTAMENTO - CIBOMANIA


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PESO CORPOREO - PESO IDEALE - PESO FISIOLOGICO MASSIMO

Nel soggetto adulto sano lo scheletro, i visceri, la cute e suoi annessi costituiscono la componente relativamente stabile del PESO CORPOREO totale; il tessuto adiposo e la muscolatura volontaria ne rappresentano la componente variabile. Alcune condizioni fisiologiche (accrescimento, gravidanza) e molte altre patologiche (affezioni disidratanti, edemigene, epatosplenomegalie, tumori, mixedema, amputazioni, ecc.), agiscono in vario modo sul peso corporeo e di esse bisognerà tener debito conto nella valutazione del peso corporeo e del metabolismo teorico. Modesti e transitori aumenti di peso dovuti a ritenzione idrica possono, inoltre, riscontrarsi nella donna in occasione delle manifestazioni mestruali.

Il peso muscolare corrisponde mediamente al 40% del peso corporeo totale (Wohl e Goodhart - Trattato di Dietetica - Il Pensiero Scientifico: I^ ed. it., sett. 1970, pag.24), ma esso varia notevolmente da soggetto a soggetto in base a fattori genetici, all'età, al sesso (38% nella donna, 42-44% nell'uomo) e, nello stesso soggetto, a seconda dell'attività fisica. L'aumento o il calo della muscolatura può incidere sensibilmente sul peso corporeo e ciò, ovviamente, non deve essere scambiato col sovrappeso (eccedenza adiposa) o con lo stato di magrezza.
Semmai, sarà opportuno tener presente che un eccessivo sviluppo della massa muscolare, favorito da certe pratiche sportive (sollevamento pesi, body-building) non giova, certo, alla salute, per le maggiori prestazioni richieste all'apparato cardiovascolare ed escretorio (abnorme ampliamento del letto vascolare, aumento dei cataboliti proteici, ecc.) e che, per contro, la spiccata sedentarietà, cui fa riscontro ipotrofia muscolare e sostituzione di peso muscolare con peso adiposo, rappresenta, a sua volta, un importante fattore predisponente nei confronti delle malattie dismetaboliche e cardiovascolari, quali diabete, dislipemie, obesità, ipertensione, ecc. La mancanza di attività fisica può anche indurre un lieve calo del peso scheletrico per demineralizzazione del tessuto osseo (osteoporosi ex non usu).

Il peso adiposo del corpo standard o di riferimento si ritiene pari, nell'uomo, al 12-16% del peso corporeo totale (Wohl e Goodhart - Trattato di dietetica - Il Pensiero Scientifico: I^ ed. it., stt.1970 pag. 17), nella donna al 20-25%. Può essere, tuttavia, considerato ancora ottimale il peso corporeo totale, la cui componente adiposa non superi il 18% nell'uomo e il 28% nella donna (Laurence E. et Al.- "Fisiologia dell'esercizio" - Il Pensiero Scientifico: ed. 1970, pag.367). Un ulteriore incremento del 10%, quindi fino al 28% del peso totale nell'uomo, 38% nella donna, configura il PESO FISIOLOGICO MASSIMO , oltre il quale ha inizio la vera obesità.

A questo punto è sempre presente, e molto spesso il paziente la riferisce spontaneamente, una certa dispnea dopo prestazioni fisiche prima ben tollerate; i movimenti divengono più impacciati, insorgono problemi pratici (vestiario, sudorazione, intolleranza al caldo, ecc.) e, talora, di ordine psicologico, specie nella donna (facile irritabilità, autosvalutazione, ansia, depressione): siamo già in presenza di un vero stato morboso, indipendentemente dalla comparsa o meno di altre condizioni patologiche concomitanti.
La opportunistica e più o meno cosciente accettazione di un diverso modello di vita compatibile con la nuova condizione fisica, consente di evitare o ridurre al minimo le ripercussioni sfavorevoli sulla psiche (obeso non complessato), ma la comparsa di un appetito sproporzionato alle giuste richieste metaboliche costituirà, d'ora innanzi, il nuovo, serio problema da tenere a bada.

Ecco, dunque, l'importanza di una corretta definizione e, quindi, di una precisa individuazione, caso per caso, del giusto peso corporeo e del peso fisiologico massimo.
E' da ritenersi IDEALE o giusto il PESO che assicura le migliori prestazioni funzionali dell'organismo e il più soddisfacente stato di benessere psicofisico, nonchè, a parità di condizioni, la maggiore aspettativa di vita. ESSO, GENERALMENTE, TROVA RISPONDENZA NELLA GIUSTA PROPORZIONE TRA PESO SCHELETRICO, MUSCOLARE E ADIPOSO, secondo quanto già detto.
Il rilievo di questo importante parametro non ammette scorciatoie. Esso, come la stessa cura dietetica, rappresenta un fatto individuale, non collettivo. La sua conoscenza, da cui prontamente si risale al peso fisiologico massimo, è indispensabile non solo per la programmazione del calo ponderale, da concordare col paziente, ma anche per l'esecuzione dei calcoli metabolici (basale, totale e da sovrappeso) che consentono l'elaborazione di una cura dietetica personalizzata, completa e tollerabile. Non basta, quindi, il rilievo del peso e dell'altezza, come richiesto per il calcolo del BMI, e, ancora meno, quello della sola circonferenza addominale, che ultimamente sembra voglia soppiantare quella misura. Questi parametri, a nostro parere, sono indice della inerzia mentale che fa accettare acriticamente tutto quello, e solo quello che viene divulgato in lingua anglosassone.

Così, come per l'esame della vista o dell'udito o di qualunque altra funzione o parametro biofisico sono richiesti precisi e, talvolta, sofisticati accertamenti, così, per la individuazione del giusto peso corporeo, oltre il peso, l'altezza, l'età, il sesso, la distribuzione dell'adipe, occorrerà esaminare strumentalmente la costituzione scheletrica e muscolare, a evitare che una persona di esile costituzione, obesa tra medio e alto grado, come, peraltro, rivelano le pliche adipose, venga giudicato non meritevole di intervento dietetico, perchè il BMI non supera 24 o 25 o 29, oppure la sua circonferenza addominale, a prescindere dalla statura, non supera (udite! udite!) 88 cm, se donna, 102, se uomo!
L'argomento presenta grande rilievo dal punto di vista diagnostico e curativo. Saltiamo a più pari la circonferenza addominale, che si commenta da sola. Ancora oggi (febbraio 2006: vedi ad es., "Emozioni e Cibo" Newsletter dell'associazione AIDAP, n. 17 anno 2006, pag. 7), leggiamo lavori scientifici, probabilmente sovvenzionati con danaro pubblico e, quindi, a spese dei cittadini, da cui risulta che molti soggetti ritengono di essere sovrappeso oppure magri e, invece, secondo il BMI, sarebbero da considerare normali e che, per contro, molti credono di rientrare nel giusto peso corporeo e, invece, sempre secondo il BMI, risulterebbero magri o sovrappeso. Le conclusioni sono che un gran numero di soggetti avrebbe una percezione sbagliata del proprio corpo. Noi esprimiamo la fondata convinzione che la percezione sbagliata non ce l'hanno i soggetti intervistati ma l'errata metodica di accertamento (BMI), che tiene esclusivamente conto della statura e del peso, non considerando gli altri elementi necessari alla individuazione della giusta proporzione tra grasso, scheletro e muscolo, nella quale si riconosce il giusto peso corporeo. Se dovessimo seguire le indicazioni fornite dal BMI, dovremo negare la nostra prestazione professionale a circa un terzo della popolazione afferente il nostro studio, praticamente a tutti i longilinei che, avendo, da un lato, un basso peso scheletrico e muscolare ma, dall'altro, una eccedenza di grasso da obesità di medio grado, si collocano sempre nella fascia del peso normale, secondo il BMI! Non bastano le strategie cognitivo-comportamentali per convincere questi pazienti che gli inestetismi e, talvolta, i problemi sanitari (colesterolo) da cui sono afflitti, sono frutto della errata percezione del proprio corpo. Per evitare di incrementare le diete fai da te, l'obesità e i disturbi del comportamento alimentare bisognerà dare a ciascuno la risposta giusta dal punto di vista diagnostico e curativo.
Data l'importanza del parametro (peso giusto o ideale) riteniamo, dunque, che la sua valutazione meriti il tempo e l'applicazione sufficienti per raccogliere i dati necessari attraverso un accurato esame obiettivo, l'impiego di bilancia con statimetro, nastro metrico millimetrato, plicometro o impedenzometro, per procedere, poi, a una loro corretta elaborazione con l'ausilio di un programma computerizzato. Qualunque problema va risolto con i tempi e i mezzi giusti, senza banali e dannose semplificazioni.

Per quanto concerne il PLICOMETRO di uso corrente, osserviamo che la pressione di 10 g/mmq esercitata dalle branche, appare, a nostro avviso, francamente eccessiva e tale da sottostimare le pieghe dei soggetti che presentano lassità del sottocute. Infatti la quantità di grasso scacciata ai lati delle superfici prementi è minore in occasione del primo ingrassamento quando, a volte, riesce persino difficile il sollevamento della piega, aumenta invece, col diminuire della consistenza del sottocute, come avviene dopo fasi alterne di ingrassamento e dimagrimento. Secondo noi sarebbe meglio disporre di un apparecchio che fornisse, mediante microcircuito elettronico a lettura ottica, il valore della piega senza esercitare alcuna pressione sulla stessa.

Nella nostra pratica ambulatoriale la somma delle 4 pliche (tricipitale e bicipitale al terzo medio del braccio Sn, sottoscapolare Sn e sovrailiaca Sn) rilevate col plicometro, forniscono mediamente, nel soggetto normopeso , le seguenti misure:

Maschi > 18 aa mm 36-40
Femmine + maschi <19 aa mm 50-54

Col NASTRO METRICO MILLIMETRATO vengono effettuate 5 ciconferenze: quella del polso Sn (misura scheletrica), del braccio e gamba Sn (misura muscolare, scheletrica e adiposa), quella addominale e bitrocanterica (rapporto WHR).

Nel nostro studio, tutti i calcoli antropometrici, metabolici, dietetici, gli archivi pazienti e le cartelle cliniche, nonché la stampa della dieta sono totalmente computerizzati da oltre 25 anni e da sempre vengono gestiti da software personali non in commercio. D'altra parte la difficoltà degli stessi calcoli, la complessità compositiva degli alimenti, la necessità di valutare correttamente una sottrazione calorica che garantisca una sufficiente gratificazione nel calo ponderale e, contemporaneamente, un giusto apporto di nutrienti, rende il COMPUTER uno strumento indispensabile nell'attività del dietologo. Faciloneria e improvvisazione recano solo danno al paziente, in quanto, come già detto, gli interventi dietetici non corretti sono causa di aggravamento della cibomania e, se ripetuti nel tempo, possono innescare gravi disturbi del comportamento alimentare. Meglio nessuna cura anziché una cura sbagliata! Una maggiore vigilanza in questo settore sarebbe oltremodo auspicabile, ma quali dovrebbero essere i vigilanti competenti in questo campo? I soliti esperti che, di questi giorni, in televisione e nelle sale congressuali sparse nelle varie regioni, vanno spiegando (a spese del servizio pubblico e delle amministrazioni regionali!) che la circonferenza dell'addome (pensiamo, in assenza di meteorismo!) non deve superare 88 cm nella donna e 102 (non 101, non 103) nell'uomo?

Le formule per il calcolo del peso ideale sono numerose ma, a tutt'oggi, non esiste un criterio universalmente accettato, che prenda in considerazione tutti gli elementi necessari alla sua individuazione. Né appare condivisibile il suggerimento avanzato da taluni Autori (Lupi G., Battistini N.: Alim, Nutr. Met. 10: 45-52, 1989) di considerare ideale il peso risultante dalla media dei valori forniti dalle diverse formule proposte.

All'inizio dell'attività (oltre 40 anni), il più anziano dei due Autori, si serviva della semplice formula di Broca (maschi: altezza in cm - 100; femmine: altezza - 104), aggiungendo o togliendo qualche chilo, a seconda che l'indice di Grant (altezza/circonferenza polso) si scostasse in più o in meno dalla media. Era sempre meglio del BMI o della sola circonferenza addominale! Per gli adolescenti venivano osservate le tabelle tratte da 'Tables Scientifiques, desunte da misure eseguite su un gran numero di individui e riportate da Travia ("Scienza dell'Alimentazione" Ia ed.- pag. 70-75). Da sempre, tuttavia, abbiamo cominciato a raccogliere numerose misure antropometriche dalle nostre osservazioni su pazienti di ogni età (sopra i 6 anni), la stragrande maggioranza con problemi di sovrappeso e, per il restante, magri. Abbiamo, quindi, avuto il privilegio di determinare sul campo il peso giusto di soggetti che calavano o aumentavano di peso, ricavando da essi una mole di dati che, in seguito, ci hanno consentito , mediante computerizzazione, di pervenire alla individuazione di una metodica di accertamento del peso ideale, molto precisa e che, comunque, viene costantemente confrontata con l'esperienza clinica quotidiana.

Elementi di valutazione sono il sesso (S), l'età (E), la statura (H), il peso reale (P), la circonferenza del polso Sn (CP), la circonferenza del braccio Sn al III° medio (CB), la circonferenza massima della gamba Sn (CG), la piega tricipitale al III° medio del braccio Sn (PT), la piega bicipitale (PB), la piega sottoscapolare Sn (SS) e quella sovrailiaca, immediatamente sopra la spina iliaca antero-superiore Sn (SPI). Per quanto riguarda la circonferenza del polso (CP), molto importante ai fini della valutazione della costituzione scheletrica, bisogna, tuttavia, osservare che essa varia col variare della componente adiposa, aumentando con l'aggravarsi del sovrappeso e diminuendo nel soggetto magro: il sottocute, infatti, partecipa al processo d'ingrassamento o dimagrimento, non solo nelle sedi di elezione, ma in tutti i distretti, quindi anche in corrispondenza del polso. Da uno studio su 250 soggetti in fase di dimagrimento o che già avevano ultimato il calo ponderale (70 maschi, 180 femmine, di età > 18 aa), per ogni mm di riduzione della CP avevamo riscontrato, nei maschi, un calo di mm 8.02 ±2.47 nella somma delle 4 pliche (PT+PB+SS+SPI), nelle femmine un calo di mm 10.12 ±2.6. Successivamente abbiamo constatato che il calo della CP era meglio correlato alla somma delle sole pliche del braccio (PT+PB). Supponendo che nel soggetto normopeso tale somma corrisponda a 25 cm nella donna e 18 nel maschio, la nuova circonferenza magra del polso (CP1), da uno studio condotto su una casistica di 2200 persone di età > 18 aa, di cui 1450 femmine, è risultata:
Uomo: CP1= CP - (PT+PB-18)/2.02
Donna: CP1= CP - (PT+PB-25)/3.28

Orbene, secondo i nostri calcoli, il peso ideale, netto, a digiuno, in riferimento alla costituzione scheletrica (PIS) corrisponde al prodotto √(CP1) (in cm) x H (in cm) x N, dove N è un numero costante per sesso e per classe di età e di altezza. Quindi:
PIS = √CP1 * H * N

Nei calcoli metabolici utilizziamo il peso ideale così calcolato, ma al paziente facciamo ben presente che, non potendo esso rientrare entro i mille grammi, nella maggior parte dei casi, il peso deve essere considerato ideale fino a + 6% del valore riscontrato. Nella donna di costituzione scheletrica molto esile, tuttavia, se si vuole evitare la comparsa di inestetismi nei punti trocanterici, tale oscillazione non può superare + 2-3% del PIS.
La computerizzazione dei calcoli rende, ovviamente, immediato il risultato. Segue tabella dei numeri costanti per sesso e classe di età e altezza.

ETA' MASCHI FEMMINE
E H N H N
>25 >179
170-179
160-169
<160
10
9.9
9.75
9.5
>169
160-169
150-159
140-149
<140
8.9
8.72 + .02*(H-165)
8.4 + .02*(H-155)
8.28 + .02*(H-145)
7.95
19-25 >179
170-179
160-169
<160
9.9
9.8
9.74
9.7
>169
160-169
150-159
140-149
<140
8.7
8.61 + .02*(H-165)
8.3 + .02*(H-155)
8.14 + .02*(H-145)
7.9
16-18 >169
160-169
<160
9.67
9.2
9
>169
160-169
150-159
140-149
<140
8.64
8.36 + .02*(H-165)
7.96 + .02*(H-155)
7.85 + .02*(H-145)
7.8
13-15 >169
160-169
150-159
<150
9.4
8.85 + .02*(H-165)
8.2 + .02*(H-155)
7.5 + .02*(H-145)
>159
150-159
<150
8.52
7.78 + .02*(H-155)
7.5 + .02*(H-145)
<13 >159
150-159
140-149
130-139
9.1
8.24 + .02*(H-155)
7.34 + .02*(H-145)
6.26 + .02*(H-135)
>159
150-159
140-149
130-139
8.04
7.83 + .02*(H-155)
7.06 + .02*(H-145)
6.78 + .02*(H-135)
MASCHI E FEMMINE <13 aa H <130 N = 5.68

Tabella n.1 - E = età - H = altezza in cm - N = numero costante.

Il PIS ottenuto con questi calcoli si dimostra altamente attendibile nel 95% dei pazienti. Nel restante 5% dei soggetti, la cui conformazione corporea si differenzia, spesso visibilmente, da quella standard di riferimento, calcoliamo il PIS, con sufficiente approssimazione, dalla somma delle pieghe sottocutanee, tenendo presente che 4,5 mm di pieghe eccedenti corrispondono mediamente a un Kg di grasso eccedente. Può anche essere utile un confronto con l'eccedenza adiposa risultante dalle tabelle di Womersley e Durin, le quali, tuttavia, nella composizione del corpo standard, considerano come peso adiposo medio il 12% nell'uomo e il 22% nella donna, contro rispettivamente 15 e 25% dei nostri calcoli.

Come è noto, alla costituzione scheletrica si accompagna, di norma, un corrispettivo sviluppo delle masse muscolari e, quindi, il peso ideale scheletrico (PIS), in tal caso, è sovrapponibile al peso ideale muscolo-scheletrico (PISM); negli altri casi il PISM sarà maggiore o minore rispetto al PIS, a seconda che la muscolatura sia più o meno sviluppata rispetto alla media.
La valutazione del PISM si rende, quindi, necessaria per una più precisa attribuzione dello scarto dal peso normale, alla componente adiposa ovvero a quella muscolare. Nei nostri calcoli abbiamo assunto come peso muscolare medio il 43% del peso corporeo normale, nell'uomo, e il 38%, nella donna. In riferimento a tale media e attraverso la individuazione di un indice muscolare medio, differenziato per sesso e per classe di eccedenza ponderale, abbiamo, poi, valutato la componente muscolare individuale ottenuta mediante il rilievo della circonferenza del braccio (terzo medio) e della gamba (circonferenza massima al polpaccio), emendato dalla componente ossea e adiposa.

Chi possiede anche una modesta pratica dietologica conosce bene l'importanza di questi parametri. Riportiamo, come esempio, dalla nostra casistica, il caso di una giovane paziente (17 aa), alta cm 168, con Kg 58.4 di peso netto e, quindi, BMI di 20.69 (!). Vestita, appare in perfetta forma fisica, ma, all'esame obiettivo dimostra sensibile aumento della componente adiposa, con 70 mm alla somma delle 4 pieghe (contro i 52 teorici) e netta prevalenza a carico dell'ipogastrio e dei punti trocanterici, sì da evidenziare uno sgradevole contrasto con gli altri distretti corporei. Il peso ideale (PIS) risulta Kg 52.1, il PISM 51.9, il peso fisiologico massimo Kg 62.5, la circonferenza addominale 74 cm, l'RBW 112. Come si vede, gli unici parametri che non servono a inquadrare il caso sono proprio il BMI e la circonferenza addominale, che, anzi, travisano del tutto la realtà.
Il caso descritto, se non teniamo conto di quanto fin qui detto, potrebbe apparire di esclusiva pertinenza estetica, in quanto la paziente, a parte il lieve inestetismo, non presenta alcun elemento fisico riferibile a qualunque condizione patologica. Purtroppo, non è così. Basti pensare che, a questo punto, esiste e permarrà definitivamente il disadattamento alimentare e che, per opporsi al progressivo aumento dell'eccedenza ponderale, il soggetto è costretto a un cosciente, rischioso, pilotaggio dell'alimentazione (cibomania), che non sempre porta a buon fine. Il più delle volte, venendo meno i poteri inibitori, si va incontro alla vera obesità (nel nostro caso mancano 4 Kg al peso fisiologico massimo); in altri casi, purtroppo, i reiterati tentativi restrittivi seguiti puntualmente da fallimenti, le immancabili ripercussioni sulla salute derivanti dal persistere dello squilibrio alimentare, nonché particolari condizioni psicologiche e talune circostanze ambientali, possono favorire l'insorgenza di gravi disturbi del comportamento alimentare. Trattandosi, quindi, di un vero problema sanitario, questo è il momento più opportuno per intervenire adeguatamente con supporto informativo, psicologico e dietetico (prevenzione secondaria), se si vuole evitare di intervenire un domani su uno stato di obesità avanzata o, peggio, su disturbi patologici del comportamento alimentare.
Lo stesso inestetismo è vera malattia quando causa sofferenza psicologica: solo i medici che non lo sanno trattare, possono accontentarsi di fare opera di persuasione sul paziente perché lo accetti.

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