OBESITA' - MALATTIA DA DISADATTAMENTO - CIBOMANIA


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CAUSE E PATOGENESI DELL'OBESITA'- CIBOMANIA - BULIMIA - ANORESSIA

La piena DISPONIBILITA' QUANTITATIVA E QUALITATIVA DEGLI ALIMENTI e la SEDENTARIETA' rappresentano importanti condizioni predisponenti dell'obesità. Da sole esse danno ragione della diversa distribuzione geografica del problema. Infatti, nei paesi economicamente più evoluti, dove, in particolare dal secolo scorso, tali condizioni sono preponderanti, l'eccedenza di peso è ampiamente diffusa, mentre dove ancora prevalgono il lavoro manuale e la penuria di alimenti, è ancora largamente rappresentata la malnutrizione per difetto.

Il ruolo predisponente di un fattore genetico, invocato da molti, non è suffragato, secondo noi, da argomenti convincenti; al contrario, la comune osservazione che, col sopraggiungere del benessere economico e della sedentarietà, il problema non ha risparmiato ceti sociali, isole o continenti, nord e sud, città e campagna, depone chiaramente contro. In verità, come abbiamo potuto constatare in occasione di congressi di risonanza nazionale e anche internazionale, il fattore ereditario viene facilmente scambiato con la familiarità. I tuoi genitori sono obesi? La tua obesità è di origine genetica. Troppo semplice! In realtà la familiarità rappresenta, come fattore ambientale, una delle tante occasioni scatenanti che danno l'avvio all'aumento delle introduzioni caloriche e, quindi, al processo d'ingrassamento, come si vedrà in seguito. L'alimentazione, come il linguaggio, come la stessa condotta morale viene appresa in famiglia: se babbo e mamma fanno la erre moscia, anche i figli avranno lo stesso difetto di pronuncia, senza per questo dover scomodare la genetica!

L'argomento non è indifferente ai fini del trattamento dei pazienti obesi: il medico sarà facilmente indotto a giustificare col fattore genetico tutti i casi di insuccesso e il paziente troverà nella genetica una ottima scusante per sottrarsi alla cura.

La ridotta termogenesi alimentare, cui recentemente è stata attribuita importanza nella genesi dell'obesità, non è riconosciuta da tutti gli autori (D'Amicis et Al.- Alim. Nutr. Metabol. 13,:83-89, 1982 - Maffeis C. et Al. - Nutr. Clin. 1, 1993) e, semmai, potrebbe anch'essa rappresentare una conseguenza dell'eccesso ponderale e svolgere, a sua volta, un ulteriore ruolo nel mantenimento dell'obesità. Altrettanto dicasi della riduzione della spesa energetica basale (REE) riscontrata (e tutta da confermare) in soggetti già obesi, che manterrebbero il peso normale, nonostante la dieta ipoenergetica! (Adami G.F. et Al. - Min. Gastroenterol. e Dietol. 39,3, 1993).

Tuttavia, perchè abbia inizio il processo d'ingrassamento e il concomitante disadattamento metabolico, oltre la piena disponibilità alimentare e la sedentarietà, è richiesto l'intervento di una OCCASIONE SCATENANTE che agisca con sufficiente intensità e durata e che non sia contrastata o neutralizzata da condizioni sfavorevoli allo svolgimento della propria azione. Le occasioni scatenanti sono numerose, ma agiscono tutte con lo stesso meccanismo: sotto il loro effetto il soggetto è portato a introdurre una maggiore quantità di alimenti rispetto alle normali esigenze metaboliche, attraverso modalità sempre diverse da caso a caso e per un lasso di tempo sufficientemente lungo.

Il perdurare di questo errato comportamento alimentare, a sua volta, provoca un graduale e progressivo adeguamento delle funzioni digestive, che favorisce il perpetuarsi dello squilibrio metabolico, attraverso una graduale e definitiva compromissione dei meccanismi fisici, neuroendocrini e umorali che, a livello centrale e periferico, assicurano fisiologicamente la corretta assunzione del cibo (Maestri P. Clin. Dietol. 17,273-280, 1990 - Marin et Al. Clin. Dietol.,17, 53-63, 1990 - Giovannini C. Clin. Dietol.,13,457-466, 1986 - John E.Blundel, Alim.Nutriz.Metab.3, 7-19, 1982).

Può ritenersi sufficiente ipotizzare che i meccanismi di autocontrollo metabolico, qualunque essi siano, sottoposti per lungo tempo a stimoli abnormi (occasione scatenante), nei cui confronti si dimostrino persistentemente inefficaci, vadano progressivamente incontro ad alterazioni di ordine funzionale e/o strutturale, perdendo definitivamente e in misura più o meno rilevante, la capacità di riconoscere o di reagire adeguatamente ai segnali periferici. A questo punto, in ogni caso, assieme all'accumulo dei substrati energetici eccedenti, si è già instaurato il disadattamento alimentare (o squilibrio metabolico o staratura), che condizionerà d'ora innanzi l'assunzione degli alimenti. Il piacere che accompagna normalmente l'atto del mangiare (aspetto, odore, sapore del cibo, ecc.) e che, di regola, viene meno col soddisfacimento delle esigenze metaboliche, diventa fine a sè stesso e persiste ben oltre le giuste richieste caloriche, anche se la gratificazione del cibo viene sempre meno, man mano che avanza la cibomania.

Come si vede, la modalità d'insorgenza del disturbo non si discosta sostanzialmente da quanto avviene nel fumo o nell'alcoolismo. Qualsiasi esperienza sufficientemente ripetitiva apre la strada agli apprendimenti o adattamenti giusti (imparare a nuotare, andare in bicicletta, ecc.) o sbagliati (disadattamenti), che permarranno poi definitivamente. Anche se si smette di fumare, non si tornerà più allo stato iniziale del soggetto non fumatore; presentandosi l'occasione (grande gioia ma, soprattutto, grande tristezza), basta qualche sigaretta e si è di nuovo fumatori, non essendo venuto meno l'apprendimento iniziale, che, a suo tempo, aveva richiesto mesi o qualche anno di faticosa esperienza.

Con l'inizio del disadattamento alimentare aumenta l'appetito (voglia di spuntini) e, sopra tutto, viene meno il senso di sazietà: la fine del pasto, che prima era agevolata dall'intervento tempestivo di questo segnale fisiologico, diventa, in un lasso di tempo più o meno lungo, a seconda della sensibilità e della formazione culturale del soggetto, un atto cosciente, responsabile, che richiede, come già detto, un impegno psicoenergetico non indifferente. Il precoce instaurarsi di un rapporto conflittuale con lo stesso cibo (desiderio di mangiare, da un lato, paura di ingrassare, dall'altro), aggraveranno ulteriormente la condizione disadattativa.

La cibomania insorge quando il paziente, resosi conto dell'avanzare del sovrappeso e incalzato da una qualsiasi motivazione (sanitaria, estetica, lavorativa, sportiva, ecc.), cerca di opporsi al processo d'ingrassamento, decidendo o accettando la restrizione dell'apporto alimentare. Chi non è disponibile a sopportare il senso più o meno penoso di insoddisfazione nel porre fine al pasto senza sentirsi sazio o, comunque, si rifiuta di accettare, con spirito di sacrificio, le necessarie rinunzie, andrà sicuramente incontro a un progressivo ingrassamento, con i noti risvolti sul piano sanitario, estetico, psicologico e con la conseguente ricaduta sulla qualità della vita. Per il momento, non sarà afflitto dalla tormentosa cibomania, ma il comportamento alimentare sregolato e il conseguente progressivo ingrassamento non può durare indefinitamente: il sopraggiungere di una condizione morbosa, diabete, artrosi, infarto, ictus, riproporrà, questa volta in maniera drammatica e urgente, un diverso e più responsabile atteggiamento nei confronti del cibo.

Deve anche tenersi presente che la gravità della cibomania non è uguale in tutti i casi. Solitamente, essa è proporzionale all'entità e alla durata del sovrappeso, fino a diventare incontrollabile nelle obesità di alto grado. Per questo motivo, prima si interviene con la corretta terapia, e tanto meno faticoso riuscirà, non solo il calo ponderale, ma anche il mantenimento dei risultati nel tempo. Le molteplici situazioni di stress, inoltre, prendendo, nell'attenzione del paziente, il sopravvento sul controllo alimentare, rappresentano una frequente causa di aggravamento della cibomania; esse richiedono un appropriato, competente e impegnativo intervento psicoterapeutico da parte del curante, pena il fallimento dello stesso trattamento dietetico. Il controllo della cibomania, infatti, richiede grande serenità, padronanza di sè, nonchè il tempo necessario per organizzare e attuare il programma dietetico. Lo stesso ambiente sociale può costituire un serio ostacolo al corretto comportamento alimentare, quando esso dia luogo a frequenti circostanze conviviali. Infine, il controllo della cibomania diventa tanto più difficile quanto più numerosi e inadeguati sono stati i trattamenti precedenti, specie se accompagnati da prescrizioni di farmaci anoressanti di tipo centrale, alla cui sospensione il disturbo, per la totale assenza di qualunque effetto rieducativo, va incontro a una brusca impennata, col rapido ricupero dei chili eliminati.

Come già detto, chiamiamo cibomania la fatica richiesta per attenersi al corretto comportamento alimentare. Tuttavia, perchè la stessa fatica non si riveli del tutto sterile, o addirittura controproducente, si rende indispensabile conoscere con esattezza che cosa e quanto si deve mangiare. Sentirsi dire da tutti i pulpiti 'mangia bene!' è semplicemente frustrante. In realtà, stabilire con precisione il fabbisogno alimentare di un qualunque individuo rappresenta un impegno alquanto gravoso. Neppure il medico dietologo più esperto può quantificare correttamente il consumo energetico del paziente se non elaborando, a seguito di un accurato esame clinico-antropometrico e di una minuziosa indagine motoria, le numerose varianti (età, sesso, statura, costituzione, situazione ormonale, attività) che concorrono alla determinazione del metabolismo. Quasi sempre la restrizione praticata autonomamente dal paziente, o, talvolta, consigliata o prescritta da persone non esperte, si rivela troppo severa, per cui è destinata al fallimento. Il rischio maggiore proviene dal ripetersi di questi episodi di insuccesso; il problema del cibo viene, in tal modo, ad occupare uno spazio preponderante nei pensieri del paziente, con ulteriori dannosi riflessi sul comportamento alimentare. Il più delle volte ne consegue un aggravamento della iperoressia, in altri casi, al contrario, viene attivato un meccanismo restrittivo, indipendentemente dall'esistenza o meno di chili eccedenti.

Particolari circostanze ambientali o speciali condizioni psicologiche endogene, possono condurre, in questa fase, a comportamenti alimentari estremi, quali la bulimia o l'anoressia nervosa di origine alimentare. Anche il cibomane può andare incontro a sporadici episodi di abbuffata compulsiva, ma il suo comportamento resta sempre nettamente distinto da quello del bulimico. Mancano senso di vergogna, segretezza, autosvalutazione, enfasi dell'immagine fisica e, soprattutto, mancano le reazioni compensatorie estreme del bulimico, quali vomito autoindotto o lassativi o diuretici o episodi di anoressia o incrementi eccessivi dell'attività motoria (v. anche C. Fairburn - come vincere le abbuffate - positive Press: gennaio 1966). Nel bulimico, l'instaurarsi precoce di un circolo vizioso fra trasgressione e reazione, induce rapidamente effetti devastanti sul piano fisico e psichico, con immancabile coinvolgimento dell'ambiente familiare e lavorativo. Per contro, il disturbo del cibomane resta circoscritto nel proprio ambito personale, senza importanti ripercussioni sull'ambiente familiare e lavorativo, sugli affetti e, nella maggior parte dei casi, sullo stesso piano psicologico. Alla eventuale abbuffata reagisce, tutt'al più, ripromettendosi qualche restrizione al pasto successivo. Al contrario del bulimico, in cui, col rapido alternarsi degli episodi trasgressivi con quelli reattivi, si riducono via via i tempi liberi dalla fissazione alimentare, nel cibomane, il disturbo dura solo limitati intervalli di tempo (specie dopo i pasti), essendone per lo più esente durante le usuali occupazioni giornaliere.

Riteniamo che la gran parte dei bulimici e degli anoressici nervosi di origine alimentare avrebbero evitato di cadere in questa drammatica condizione se solo avessero saputo cosa mangiare per non ingrassare! Il trattamento terapeutico, quando la malattia si presenta in fase avanzata, è certamente molto più impegnativo rispetto alla semplice cibomania che accompagna l'eccedenza ponderale. Tuttavia, anche in questi casi, oltre al sostegno psicologico e all'intervento di natura dietetica, sarà vantaggioso comunicare, attraverso leali, pazienti e comprensibili argomentazioni, la vera natura di questi disturbi. La difficoltà maggiore, solitamente, deriva dal fatto che la persona interessata accede alla cura in fase avanzata, quando, per la distorta accezione del proprio corpo, non si dimostra per nulla preoccupata: il problema ce l'hanno i familiari che l'hanno inviata dal curante!

Nelle fasi iniziali, sia l'anoressia di origine alimentare che la bulimia, presentano una evidente contiguità con la cibomania e, pertanto, sono facilmente suscettibili di miglioramento, riconducendone l'espressione entro i limiti della cibomania. Talvolta è sufficiente fornire al paziente uno strumento dietetico idoneo a raggiungere o mantenere il giusto peso corporeo, tuttavia, assieme al necessario supporto psicologico, bisognerà anche spiegare lealmente e far accettare il concetto che la stessa cibomania può essere resa più tollerabile, ma non potrà mai essere emendata.

E' molto diffusa tra i pazienti, ma anche presso alcuni medici (Fricano - Clin. Dietol. 16: 49-54 - 1989), la convinzione che si possa ingrassare pur mangiando poco, e ciò spinge a cercare una spiegazione su basi diverse dall'alimentazione, come stress ('l'ansia mi fa ingrassare'), eredità ('in casa mia sono tutti grassi'), tendenza costituzionale ('io tendo a ingrassare'), assimilazione ('da qualche tempo assimilo tutto'), disfunzioni endocrine ('il mio organismo non brucia bene'), e così via. L'affermazione 'mangio poco' è del tutto soggettiva e di nessun rilievo, cosa di cui lo stesso paziente, solitamente, si rende conto nel corso dell'inchiesta alimentare. Ciò che è inteso come poco da un soggetto può risultare eccessivo per un altro, e, verosimilmente, la valutazione è espressa in riferimento a quanto il soggetto sarebbe capace di mangiare se non si limitasse. Certo è che, in ossequio alla legge sulla conservazione dell'energia, perfettamente rispettata anche nell'uomo (Quagliariello - 'Scienza dell'alimentazione'- idelson 1-5 1966), un aumento del peso adiposo è giustificato solo da un maggiore introito calorico rispetto ai consumi, pur in assenza di ogni evidenza (Magnati G. et Al. - Atti Congr. Naz. Obesità - 1992).

In conclusione, l'intervento di una occasione scatenante efficiente, in presenza delle cause predisponenti, avvia un processo di iperalimentazione e, quindi, di sovrappeso che, perdurando nel tempo, determina stabilmente un'alterazione dei complessi meccanismi omeostatici e, forse, della stessa termogenesi. Riteniamo, quindi, che alla stregua delle sostanze tossiche psicotrope, dell'alcool, del fumo, anche il cibo sia capace di indurre fenomeni di adattamento (disadattamento), di abuso, di tolleranza e di dipendenza psichica. L'obesità è, dunque, la manifestazione dismetabolica di una malattia da disadattamento.

Nel prossimo capitolo vedremo in dettaglio le principali occasioni scatenanti.

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